Они, естественно, возможны во всех областях медицины, в том числе и при заболеваниях органов дыхания. В диагностике бронхиальной астмы у взрослых больных ошибки достигают 22,4%. Бронхиальная астма, как отмечает академик РАМН A.Г. Чучалин, встречается часто, а диагностируется плохо.
Нередко диагностика бронхиальной астмы в детском возрасте представляет значительные трудности и требует дифференциации с достаточно широким кругом заболеваний.
Несмотря на манифестный характер, бронхиальная астма отличается многообразием клинических и функциональных проявлений, связанных с возрастом больного ребенка, особенностями течения заболевания, возможным сочетанием с другими бронхолегочными заболеваниями, и не только с ними.
Многолетний опыт клиники пульмонологии МНИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава РФ позволил выявить и сгруппировать типичные ошибки, которые возникают при диагностике бронхиальной астмы у детей.
Анализ развития и течения болезни, сопоставление диагнозов при поступлении в клинику и к моменту выписки позволили подметить диагностические ошибки в 5,2% случаев. Этот показатель несомненно занижен, ибо больные, как правило, поступали в клинику после неоднократных консультаций в специализированных пульмонологических и аллергологических центрах и отделениях. По данным консультативного отделения института, ошибки в диагностике бронхиальной астмы у детей встречаются значительно чаще – более чем 60% случаев. При этом имела место как гиподиагностика, так и гипердиагностика бронхиальной астмы (см. таблицу).
Почти половина больных поступили в клинику с диагнозом бронхита, который нередко подменяет диагноз истинной бронхиальной астмы. Иногда даже при достаточно типичной клинической симптоматике у детей неправомерно применяется понятие обструктивного бронхита. Вместе с тем эпизоды бронхиальной обструкции у детей при острой респираторной вирусной инфекции нередко являются первыми проявлениями астмы.
В повседневной педиатрической практике достаточно широко используется диагноз «астматический бронхит», даже в случаях типичной астмы, в том числе у детей старшего возраста. Следует подчеркнуть, что астматический бронхит – вариант астмы, присущий детям раннего возраста, при котором превалируют вазосекреторные нарушения. Подмена диагноза опасного заболевания – «бронхиальная астма» смягченным «астматический бронхит» успокаивает родителей больного ребенка и дезориентирует самого врача. Помимо этого использование другого понятия нередко приводит к запоздалой диагностике и отсутствию своевременного лечения.
Нередко диагноз бронхиальной астмы заменяют понятием «аллергический бронхит». Однако в отличие от бронхиальной астмы аллергический бронхит не сопровождается приступами удушья и свистящим дыханием.
Сложности и ошибки возникают при дифференциальной диагностике бронхиальной астмы и хронической пневмонии у детей, по нашим наблюдениям, в 20% случаев. Поводом обычно служат стойкие физикальные изменения в легких при хронической пневмонии. Стабильные влажные хрипы врачи рассматривают как проявление хронического инфекционно-воспалительного процесса. При этом не учитывается, что влажные хрипы в легких могут быть обусловлены аллергическим воспалением, что в настоящее время считают основным механизмом развития бронхиальной астмы.
В связи с ошибочным диагнозом больных иногда подвергают бронхологическому обследованию, которое может повлечь за собой дальнейшие диагностические и терапевтические ошибки. Это связано с тем, что у больных бронхиальной астмой при заполнении бронхиального дерева контрастным веществом в результате гипотонуса бронхов возможна их дилатация, которая обратима, но ее ошибочно принимают за истинные бронхоэктазы.
Мы наблюдали в клинике нескольких больных, ранее прооперированных но поводу хронической пневмонии, диагноз которой был ошибочным. Оперативное вмешательство лишь усугубило тяжесть течения астмы.
Один из вариантов диагностических ошибок при бронхиальной астме у детей – муковисцидоз. Иногда врачи принимают астму за пороки развития бронхолегочной системы, в частности за синдром Вильямса-Кемпбелла (синдром «баллонирующих» бронхоэктазов), основным клиническим проявлением которого является экспираторная одышка. Однако в отличие от пароксизмов удушья, свойственных бронхиальной астме, одышка при синдроме Вильямса-Кемпбелла носит постоянный характер, у больных быстро формируется легочное сердце, имеется утолщение ногтевых фаланг пальцев («барабанные палочки»), отсутствуют проявления атонического диатеза. Под маской астмы иногда скрываются другие заболевания, которым свойственен синдром бронхиальной обструкции. Так, ее могут симулировать инородные тела в дыхательных путях. У 8% больных детей раннего возраста, наблюдавшихся но поводу бронхиальной астмы, истинной причиной одышки были инородные тела.
Среди заболеваний, сходных с бронхиальной астмой, описаны различные поражения гортани и трахео-бронхиального дерева, в частности эпиглотит, папиллома бронха.
Различные сосудистые аномалии, сдавливая дыхательные пути, вызывают бронхиальную обструкцию и нередко ошибочно квалифицируются как бронхиальная астма. Ее может симулировать туберкулез, а также опухоли бронхов, одышка нейрогенного и психогенного генеза. Эти псевдоастматические приступы возможны у больных с неврозами и психическими заболеваниями.
Подобные состояния, как показали наши наблюдения, могут быть и у детей. При дыхательном неврозе дети жалуются на чувство «нехватки» воздуха, невозможность сделать глубокий вдох. Дыхание периодически становится учащенным, форсированным, то есть были выражены клинические проявления гипервентиляционного синдрома. В отличие от бронхиальной астмы, у больных отсутствуют обструктивные нарушения, характерные физикальные изменения в легких, а бронхолитические препараты не приносят облегчения. Дыхательные неврозы иногда развиваются, как следовая реакция после перенесенных ранее заболеваний органов дыхания.